1、IgA肾病是怎么回事？能治好吗？

（采访）陈院士您好，非常荣幸今天您能做客《医学微视》，参与我们的话题讨论。我们知道在2017年由您主导的《IgA肾病中西医结合证治规律与诊疗关键技术的创研及应用》荣获“国家科技进步一等奖”。我们想问问您，IgA肾病到底是怎么回事？

主持人好，你刚才的问题非常好，我可以先介绍一下，什么叫IgA肾病。

IgA是一种免疫球蛋白，有些老百姓可能都记不清楚，因为我们体内有各种各样的蛋白质，其中有一种叫免疫球蛋白，免疫球蛋白主要有IgG、IgA、IgM。IgA肾病就是免疫球蛋白A，也叫IgA，它沉积在肾脏。

它为什么会沉积在肾脏呢？我们认为有多种原因，到目前为止，其实它的发病原因还不是很清楚。比如感冒了或者是各种炎症，或者有的时候自己也不知道什么时候，就会出现一些不适症状，甚至是尿里有一些血尿，镜下血尿、肉眼血尿或者蛋白尿等，或者是在查体的时候发现的。

所以诊断IgA肾病的金标准就是肾活检，通过肾活检才能诊断清楚，只有IgA沉积在肾小球系膜区，它比较特异性的一种变化，形成免疫复合物，所以这种抗原抗体的一些复合物，尤其是IgA，免疫球蛋白A发生了一些二聚体，出现这样的一些变化的时候，它就更容易沉积在系膜区，所以沉积在肾小球的系膜区，就会引起肾脏的一些病理变化，也就是说它破坏了原来正常的一些结构，或者是沉积在那儿，并且还伴有一些其他的免疫复合物一起沉积。当然还有很多的，包括补体的一些异常活化导致的。

总而言之，它沉积在肾脏以后，就打破了正常肾脏的生理结构，出现了病理性的损害。就会出现肉眼血尿，或者镜下血尿，或者有些患者也会出现一定程度的蛋白尿，但是这些可能是在偶尔体检、查体等等的时候发现的，当然也有自己出现了肉眼血尿，然后来就医的。所以IgA肾病是一种原发性的肾小球疾病，当然也有很多继发的因素也是可以引起IgA肾病的。

总的来讲，我们现在想介绍的主要是原发性的IgA肾病，它是一种终身性疾病，长期迁延不愈，但是它可以稳定，青少年发病以后，伴随着几十年，甚至是自然地衰老以后，他仍然还没有走向尿毒症，这是我们最理想的一种IgA肾病的进展过程。当然也有很多病人可能很快就出现了肾功能的改变，甚至是像大家都知道的那样，走向尿毒症。

所以IgA肾病是一种终身性疾病，但是得了IgA肾病也不要怕，因为它可以伴随着我们长期稳定，只要我们能够很好地早期干预，实际上也不需要那么恐惧IgA肾病。

2、诊断IgA肾病要做哪些检查？

（采访）陈院士，您帮我们简单地梳理一下，如果我们怀疑IgA肾病想要确诊的话，都需要做哪些检查？

首先查尿，尿里有异常的变化，一个是有肉眼血尿，青少年，比较年轻的成年人，所谓年轻的，就是三四十岁的成年人，基本上IgA肾病都会有镜下血尿，IgA肾病在镜下没有血尿的患者，几乎是没有的，只是可能在某一段时间没有，但是由于上呼吸道感染、扁桃体炎，只要一有那几个诱发的原因，就会在尿里出现一些镜下的红细胞，红细胞可以多，也可以少一些，但是会超过正常值，有些患者就会出现肉眼血尿，不是说所有的IgA肾病都会出现肉眼血尿。

所以要梳理的话，只要尿检异常，那么根据年龄、病史，我们从诊断的思路上，基本上就可以锁定可能是IgA肾病，可能是其他的肾小球疾病，或者是继发的IgA肾病，经过这些诊断的梳理以后，最后我们去做肾活检，就是有创性的一个诊断，当然可以去做B超、做血生化的检查，这些都能够帮助看他的肾功能，就是肾脏损伤了，看它的功能改变了没有。

所以说IgA肾病的诊断，金标准确实是要靠肾活检。它是在超声引导下，是经过局部的麻醉，不用全麻，先给一点局部的麻醉，麻醉以后，我们再用一根穿刺针，根据我们的操作规程穿刺到肾脏以后取出组织，所以说很快、瞬间就能完成。

但是大量的临床患者，我们积累了很多经验，基本上应该是能分类出来。当然我们更希望将来不用肾活检，有更好的分子标志物，来去早期、没有损伤地，诊断更精确一些。我们肾脏科的医生都在研究相关的检查，所以我相信不久的将来会做到这一点，更容易诊断清楚是否是IgA肾病。

3、确诊IgA肾病要做肾穿刺活检，风险大吗？

（采访）陈院士，肾活检是诊断IgA肾病的金标准，但肾活检毕竟是一个侵入性的检查，会不会有什么风险？

在临床上，病人来看病了，只能说可能是IgA肾病。最后确诊要靠肾穿刺。肾穿刺，它是在超声引导下，是经过局部的麻醉，不用全麻，先给一点局部的麻醉，麻醉以后，我们再用一根穿刺针，根据我们的操作规程穿刺到肾脏以后取出组织，所以说很快、瞬间就能完成。

现在我们做的方法都是在B超引导下，所以相对是安全的，当然我们医疗工作、医疗操作不可能没有万一的时候，都会有非常特殊的情况，一些病人的个体差异，病人的状况，以及肾功能的改变和其他器官的损伤，还有他本身的一些发育异常，比如他原来血管的走行就有异常等等，各种原因，在肾活检的时候会有一定的风险，但是基本上应该是安全的。

在安全的前提下，我们仍然要去考虑这种风险，有一定的并发症，主要的并发症就是穿刺点出血，所以这一点就是说我们为什么在肾穿刺之前，我们的护士同志，事先从护理上要准备好，医生在操作的时候，是在B超引导下，更准确地，用一个针穿进去。所以这样的话，就能够很清楚地看到肾脏改变的情况。

我们在每次做肾穿刺的时候，都要有患者和家属的知情、同意，所以在跟患者去交待病情，请他们签知情同意书的时候，医护人员，尤其是我们医生要付出很多智慧和劳动，去把病情说清楚，而且为什么要做肾活检，也要告诉患者和家属，交待清楚以后，患者和家属会配合去做好肾活检的。

只有肾活检清楚了，我们才能够针对肾活检的结果，去提出相应的治疗办法，因为不同的改变，我们采取的治疗方式是不完全一样的。在某些病理改变的前提下，我们用不同的中西医结合方法去进行治疗，不是千篇一律的，所以说虽然有一定的风险，但是为了诊断更清楚，为了今后的几十年，他的预后更好一些，为了让他不走向尿毒症，我们肯定还是希望患者和家属来配合医护人员，我们也会把经常出现的一些并发症告诉患者和家属，得到患者和家属的认同后，到目前为止肾活检仍然是一个金标准。

4、为确诊IgA肾病需要做肾穿刺活检，穿刺之前患者需要做好哪些准备？

（采访）我们在做肾活检之前，医生和护士都要做大量的工作，也要去跟患者和家属做知情告知，对于患者来说，他们在检查前需要做什么准备？

首先患者肯定都会紧张，我们要换位去思考，假如我被医生告知肾脏有病了，需要做肾活检，我也会紧张的，我们护士同志，我们的心理护理非常重要，首先要告诉患者为什么要做肾活检，肾活检对疾病的诊疗有什么样的益处。患者一旦知道了这个益处以后，他就会想有一定的疼痛也好，有一定的并发症也好，他也觉得应该这样做。这是医务人员首先要向患者和家属详实地交待病情，和为什么要做肾活检，做了以后能干什么，不做又会是什么样等等，把这些情况说清楚，基本上患者家属都会赞同的。

所以肾穿刺之前，我刚才说了心理安慰，当然现在我们也有护士展开了很多护理的临床科研，先由护士同志们去给他心理安慰，还有医生配合护士共同去解释病情和一些注意事项，要交待详实，我们都有详实的流程，这个流程是标准的，所以每一位病人，只要是准备肾活检，我们都会给他一个流程。

当然肾穿刺之前，尤其是老年人的患者，因为并发症会多一些，还有一些合并其他疾病的患者，如果单纯是IgA肾病，相对来讲这些患者比较简单一些。如果是糖尿病肾病、膜性肾病或者更严重的其他类型肾脏疾病的时候，这个患者可能过去搭过桥，过去做过介入治疗，甚至有脑梗死或者是脑血管的一些疾病，或者是其他相关的疾病，会用一些抗凝药，这个时候我们事先都要停止用抗凝药，所以有一些基本上的术前准备要全面，是有流程的。

所以要放松心情，并且要练习在床上大小便，肾穿刺后12小时是不能动的，甚至过去是24小时不能动，现在根据病人的情况，这个时间可能是24小时，也可能稍微缩短一点，在床上要进行大小便、进食，这个要事先训练，要不一旦他动不了了，他解不出尿，所以这样就要导尿，也是很麻烦的事情，也容易出现泌尿系统感染。

所以我们术前都要培训好，这些都需要护士同志们的耐心培训，所以虽然是一个肾活检技术，但是对我们医护人员来讲，生命至上，对每一位病人，我们都要非常耐心地把所有的情况搞清楚以后再去做。

5、IgA肾病患者在饮食上要特殊注意什么？

（采访）陈院士，对于IgA肾病的患者，他们在饮食上有哪些需要注意的吗？

IgA肾病的病人在饮食上，就是分层治疗，如果在肾功能正常的时候，24小时蛋白尿定量不超过0.5克，这样的患者，就是正常饮食，肾功能是正常水平，也就是GFR，肾小球滤过率正常。简单说的话，我们把IgA肾病也归在慢性肾脏病这个大群体里了。

慢性肾脏病有功能的分期，在IgA肾病，肾功能1-2期的时候，我们基本上对他的蛋白质摄入，平时的各种维生素，各种蔬菜、各种搭配，包括脂肪的摄入等等，没有什么特殊的要求。

盐，要低盐，因为它对肾脏的负担比较重，所以我们尽量低盐饮食，我们希望一天不超过6克，这是希望值，所以饮食应该清淡一些。

但是一旦肾功能异常了，肾功能也就是说我们慢性肾脏病的2-3期的时候，甚至3期了，肯定要限制一定量的蛋白质。在肾功能正常的时候，每天每千克体重要摄入1-1.2克的蛋白质，要是说肾功能异常的时候，在这个时候我们就要求蛋白质能够尽量控制在0.8克左右，如果肾功能进一步下降，到3b期，3期分成a、b两个阶段，到了3b、4期的时候，我们希望蛋白质控制再严格一点，控制在0.6克左右。

所以我和全国的专家也共同写出来了“中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）”，所以那里面的内容非常详实，肾脏的营养治疗是非常重要的。尤其是在肾功能异常到3期以后，3期、4期、5期，IgA肾病的病人也像其他慢性肾脏病病人一样，会出现贫血。在那个时候我们要从饮食、食物、铁剂的摄入等等，要全方位地去注意。

营养均衡，咱们国家有一个“中国居民膳食营养素参考摄入量表（DRIS）”，按照这个，大家尽量能够去保持营养素的均衡，这是非常重要的。根据肾功能的不同阶段，我们对蛋白质的控制是有所不同的，这一点我刚才已经叙述，也在我们的“营养治疗指南”里面写得也是非常清晰的。